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Dispareunia e Vaginismo

Autora: Mariluza Terra Silva

Dinsfunções Sexuais Femininas:


Alguns conceitos são de suma importância para a compreensão das disfunções sexuais femininas. Dentre eles estão o do ciclo de resposta sexual humana, as diferenças entre estímulos e respostas masculinos e femininas e fatores que interferem nessas respostas.
A resposta sexual humana pode ser dividida em três fases: desejo, excitação e orgasmo (Kaplan, 1983).

O desejo sexual ou libido é experimentado na forma de sensações específicas que levam o indivíduo a buscar ou a tornar-se receptivo a experiências sexuais (Kolodny et al., 1982). Além de fatores psicossocioculturais o desejo é também mediado pelos androgênios, tanto em homens como em mulheres. O hipotálamo supervisiona o desejo e também é o responsável em última instância pela secreção dos androgênios pelos ovários e supra-renais (Bancroft, 1980).

A excitação tem como característica o aumento de uma tensão prazerosa objetivamente manifesta pelo binômio vasocongestão/miotonia (Masters & Johnson, 1979a). O orgasmo é um reflexo cujo centro neural inferior está localizado provavelmente na medula. As fibras sensoriais que geralmente dispara o reflexo parecem derivarem sobretudo de nervos sensitivos, provavelmente fibras táteis e de pressão, cujos terminais estão localizados no clitóris. Entretanto, como acontece com outros reflexos, o nível de estímulo necessário para descarga também pode ser atingido pelos impulsos provenientes de outras áreas, inclusive da entrada da vagina e dos mamilos. O reflexo orgásmico também pode ser disparado por fibras sensoriais de centros nervosos superiores. A via motora proveniente dos centros de reflexo orgásmico feminino vai aos músculos circunvaginais e aos da víscera pélvica, que respondem com espasmos reflexos durante a descarga orgásmica. Receptores de grande pressão nesses músculos vaginais e talvez também nos nervos sensitivos viscerais transmitem as sensações orgásmicas às zonas sensitivas do cérebro. Em resumo, a via sensorial que dispara o orgasmo talvez provenha, mas não exclusivamente, dos nervos sensitivos do clitóris, ao passo que o componente motor é expresso e percebido nos músculos circunvaginais (Kaplan, 1977). O orgasmo tem dois componentes: um objetivo, que consiste nas contrações musculares (musculatura pélvica, esfíncter externo do ânus, terço inferior da vagina, útero), que pode ser medido, e outro subjetivo, que é a sensação de prazer que se inicia no genital e se estende para todo o corpo.

Vale a pena ressaltar as diferenças tanto na esfera biológica quanto na psicossociocultural, entre resposta sexual masculina e feminina.

O desejo tem característica diferente, apesar de ser também mediado pela testosterona. Pensaríamos que, porque o homem tem mais testosterona também teria biologicamente mais desejo sexual, porém isto não acontece, pois a pequena quantidade de androgênio na mulher seria o suficiente para gerar um desejo normal se os outros componentes não estivessem comprometidos (Bancroft, 1980). No entanto, na nossa sociedade, observa-se que, devido à repressão da sexualidade feminina, a iniciativa e a disposição para as relações sexogenitais sofrem redução se comparadas com às do homem (Kaplan, 1977). Outra questão é que o desejo do homem é mais genitalizado, ou seja, quando sente desejo, quer penetrar, e a mulher quer acariciar e ser acariciada, ou seja, é mais corporal e difuso (Kusnetzoff, 1988; Montgomery et al., 1992).

Os estímulos para a excitação também são diferentes, enquanto o homem é mais visual, a mulher é mais tátil (Cavalcanti & Cavalcanti, 1992). As modificações que ocorrem no organismo feminino quando submetido a estímulo sexual efetivo são: a lubrificação, a ereção clitoridiana, a congestão de grandes e pequenos lábios, a elevação do útero e afastamento do assoalho da vagina, a expansão interna da vagina (aumento da largura), aumento da profundidade da vagina, a cor dos genitais se torna vermelho-violácea, ereção do mamilo, aumento da auréola, aumento do fluxo cutâneo, pequeno aumento do volume das mamas, hiperventilação, há taquicardia, aumento da pressão sangüínea e da reação perspiratória (Masters & Johnson, 1979a).

A grande diferença entre o orgasmo feminino e o masculino é que o primeiro pode ter caráter múltiplo e não tem período refratário, ao contrario do orgasmo masculino. À medida que o homem envelhece, o período refratário aumenta (Masters & Johnson, 1979a).

Nossos comportamentos sexuais estão ligados a atividade de certos centros nervosos de nosso cérebro, que estão em relação direta com as secreções hormonais; de nosso organismo: são os centros sexuais. O conjunto desses centros sexuais se reparte em nosso cérebro, da seguinte maneira (Schwob, 1991):

1. O hipotálamo supervisiona o desejo sexual, regula a secreção de hormônios sexuais, controla as atitudes instintivas de sedução e é responsável pelo humor amoroso.

2. O sistema límbico, ou cérebro emocional, coordena todo o aspecto sensual e sentimental da vida sexual, dá o tom afetivo ao encontro amoroso, memoriza os acontecimentos afetivos e contém o centro do orgasmo.

3. O neocórtex, ou o cérebro inteligente, permite a realização do ato sexual, e é também o grande responsável pelo imaginário da cultura erótica, dos refinamentos amorosos, da procura estética, assim como dos tabus, das censuras, das culpabilidades das quais é feita também a função erótica no ser humano.

Outros aspectos também são relevantes para a análise das disfunções sexuais femininas (Silveira, 1992). São eles: aspectos anatômicos (clitóris x vagina), onde é importante ressaltar o papel do clitóris (Masters & Johnson, 1979a) e não da vagina, como dizia Freud (1974), como transmissor e receptor das sensações eróticas femininas, estando nele o potencial de disparar o orgasmo feminino; aspectos "fisiológicos" (aprendidos?), onde se sabe que o tempo de excitação e de orgasmos é maior para a mulher do que para o homem (Fisher, 1980); e aspectos culturais, onde se deve analisar a história de vida das mulheres, que são marcadas pela repressão sexual bem precocemente, levando a uma maior dificuldade em encarar a sexualidade como um fato natural, positivo e saudável (Muraro, 1992).

Feita esta introdução, podemos enumerar as principais disfunções sexuais femininas: a dispareunia, que significa a dor durante o coito; o vaginismo, que é a incapacidade total ou parcial da mulher ser penetrada na vagina; a anorgasmia, que é a incapacidade da mulher atingir o orgasmo na grande maioria das relações, e a inibição do desejo sexual, que consiste na diminuição acentuada, ausência de desejo ou até aversão ao ato sexual (Masters & Johnson, 1979b). Sabemos através de trabalhos estatísticos que praticamente 90% das disfunções sexuais, entre elas as femininas, são de causas psicogênicas (Kaplan, 1977), nestas incluindo a desinformação associada à inabilidade do parceiro e fatores culturais como a educação repressiva à qual a maioria esmagadora das mulheres é submetida.

A disfunção sexual na qual mais freqüentemente encontramos causas orgânicas é a dispareunia. Ela pode ser dividida em superficial (dor no intróito vaginal) e profunda (dor com penetração profunda). Dentre as causas de dispareunia superficial, temos: irritação clitoridiana, vulvovaginites alérgicas, infecciosas, actínicas, foliculites, intertrigo, bartolinites, skenites, cistos vaginais, tumores benignos de vulva, insuficiência na lubrificação vaginal por deficiência estrogênica, cicatrizes cirúrgicas. Dentre as causas de dispareunia profunda, temos as cistites, cervicites, DIP, endometrioses, endometrites, aderências pélvicas, patologias ovarianas, cistoceles, retoceles, congestão pélvica, lacerações de ligamento largo, doença de Chron, diverticulite, fístula anal, abscessos de cripta anal (Masters & Johnson, 1979a; Munjack & Oziel, 1984). No entanto podemos ter dispareunia de causa psicogênica quando a mulher, por algum motivo, não consegue se excitar, não sofrendo as modificações necessárias em nível genital para o coito. O tratamento da dispareunia é o da causa específica. É extremamente difícil associar dor ao prazer e, assim sendo, a mulher se afasta do parceiro, podendo levar a problemas conjugais de intensidade variada.

O vaginismo consiste na incapacidade total ou parcial da mulher ser penetrada na vagina pelo pênis ou outro instrumento qualquer, como espéculos, aplicadores vaginais etc., devido a uma contração involuntária do terço inferior da vagina e da musculatura perineal. No entanto, o vaginismo pode ser seletivo, ou seja, somente para o pênis, permitindo o exame ginecológico (Kaplan, 1977; Masters & Johnson, 1979a; Munjack & Oziel, 1984). É principalmente de causa psicogênica, podendo ser primário ou secundário, parcial ou total. Seus sintomas básicos são o medo, às vezes o pavor e a dor dilacerante à penetração. Porém, podemos ter vaginismo secundário a causas orgânicas, como no caso de doenças que levam à dispareunia e que, mesmo com a cura, estimulam o medo da relação, pelo condicionamento e associação da dor ao coito. Não se sabe ao certo, mas não é muito freqüente e pode comprometer mulheres de qualquer idade, desde a época das primeiras tentativas de atividade sexual até os anos geriátricos, e pode variar consideravelmente em gravidade (Kaplan, 1977). No nosso consultório, encontramos uma incidência de 10% entre as disfunções sexuais.

Embora a mulher com vaginismo seja temerosa da atividade sexual, podendo este fato interferir na resposta sexual, ela normalmente tem desejo, excitação e orgasmo. O casal pode ter relações muito prazerosas, sem a penetração, o que retarda a procura de auxílio. No entanto, o conflito sempre existe, e elas se sentem desviadas do padrão normal, o que leva a muito sofrimento.

Comumente não existem causas orgânicas que possam ser responsabilizadas pelo vaginismo. Nas pesquisas sobre o tema, a etiologia mais encontrada é a ortodoxia religiosa, ou seja, a exposição continuada da criança e da adolescente a valores religiosos rígidos com internalização de conceitos que relacionam o sexo ao sujo, pecaminoso e vergonhoso (Masters & Johnson, 1979b). No entanto, em nossos casos de consultório, existe uma constante associação entre o relacionamento pai-filha. O primeiro homem a ser importante para a menina é o pai, e sua relação com os outros homens estaria na dependência desta relação primitiva. Temos encontrado, no passado das mulheres vagínicas, uma história repetitiva de abandono ou decepção com o pai, levando a uma hostilidade incontida contra a figura masculina, alternando-se raiva e carência.

O vaginismo pode também originar-se de traumas na infância ou adolescência, como estupro ou incesto. No entanto, qualquer experiência negativa em relação ao sexo pode levar a um vaginismo em qualquer idade, mesmo que antes esta mulher tivesse uma função sexual normal. Mesmo molestação sexual repetida ou experiência sexual com muita culpa podem ser consideradas causas de vaginismo. Outros fatores que podem ser importantes na gênese do vaginismo incluem orientação homossexual, fobia de gravidez, fobia de doenças sexualmente transmissíveis ou fobia de câncer (Masters & Johnson, 1979b).

O sentimento inicial do casal é de muita frustração. Freqüentemente, já tinham tentado relações sexuais pré-maritais, sem êxito, mas achavam que seria pela tensão de não estarem ainda casados e resolviam aguardar. O marido se sente rejeitado, embora possa haver uma adaptação superficial depois de algum tempo, com ambos obtendo o orgasmo sem penetração. No entanto, pode-se desenvolver uma disfunção erétil secundária, pois o homem tem medo de machucar sua parceira, além também da situação de impedimento da penetração levar a uma grande ansiedade, impelindo-o ao papel de observador e gerando temor de desempenho. Algumas vezes, após a solução do vaginismo, o marido pode apresentar ejaculação precoce. Existem casos em que encontramos o vaginismo secundário à disfunção erétil do homem. É interessante notar que existem traços comuns nos maridos das vagínicas: são muito "bonzinhos", tolerantes, o que parece que, de alguma maneira, perpetua o vaginismo. De outro lado, a mulher tem sentimentos de inferioridade, frustração, depressão, tristeza e angústia, associados a sintomas de dor lancinante, taquicardia, sudorese, cefaléia, contração muscular generalizada, dores generalizadas e náuseas, durante a relação sexual.

No que se refere ao diagnóstico, a anamnese pode sugerir, mas somente o exame pélvico pode confirmar.

Começa-se a colher a história em conjunto, sendo no entanto mais adequado continuar posteriormente ouvindo a história de cada um separadamente. A história da mulher deve ser bem investigada, principalmente quanto à ocorrência de penetração vaginal em outras circunstâncias. Deve-se obter uma história específica sobre a experiência previa com exames ginecológicos, e até mesmo suas opiniões sobre o médico. Outros dados podem ser importantes, como a idade da menarca, dificuldades menstruais e atitudes para com a menstruação, além da história anticoncepcional, gravidez, abortamentos, traumatismo pélvico e masturbação (Masters & Johnson, 1979b).

Quando se fala em exame pélvico, não se quer dizer que deva ser realizado o exame especular ou toque vaginal, o que pode ser traumático e agravar o vaginismo. Deve-se tentar fazê-lo, e observar a reação da paciente. Ela tenta escapar à aproximação do examinador, retraindo-se para a cabeceira da mesa e até mesmo tirando as pernas dos estribos e/ou contraindo suas coxas para evitar a ameaça subentendida do exame vaginal.

O exame pélvico propriamente dito não deve ser feito a princípio, apenas a inspeção da genitália feminina, onde se pode observar que, ao se afastar os grandes lábios para melhor visualização do intróito vaginal, aparece contração dos glúteos, elevadores do ânus e até mesmo dos músculos da coxa.

Para o tratamento, o casal é sempre convocado. Na impossibilidade da presença do marido, pode-se tentar somente com a paciente.

Existe uma fase inicial que é de informação, onde se explica o que está acontecendo com a mulher, isentando a mesma de culpa ou voluntariedade. Discute-se sobre a anatomia e a fisiologia sexual feminina e masculina. Procura-se estimular a reflexão sobre os valores sexuais e informa-se sobre o prognóstico.

Já na primeira sessão proíbe-se a tentativa de penetração e incentiva-se o jogo amoroso, o diálogo e a aproximação carinhosa, o que promove imediatamente a diminuição da ansiedade do casal. Para a mulher, podem ser prescritos a inspeção de sua genitália com espelho e os exercícios de Kegel e de contratura dos glúteos. As técnicas utilizadas para o tratamento do vaginismo baseiam-se freqüentemente na dessensibilização sistemática. No entanto, cada terapeuta tem a liberdade de usar sua criatividade dentro do meio em que está vivendo, com excelentes resultados. Os exercícios de relaxamento também são de muita importância no êxito do tratamento. Nas sessões subseqüentes, de acordo com o ritmo de cada casal, discutem-se os sentimentos emergentes do contato dos cônjuges e dos exercícios da mulher, podendo-se orientá-la para a tentativa de penetração com seu dedo lubrificado com vaselina, líquida, inicialmente em repouso e depois em movimento; após o sucesso dos exercícios anteriores ela pode ser examinada pelo médico com toque unidigital onde se aproveita para fazer um melhor exame pélvico. A seguir, tenta-se o dedo lubrificado do marido em casa; se não houver êxito, leva-se o casal para o consultório ginecológico e tenta-se novamente (algumas pacientes muito tímidas não permitem. expor-se frente ao marido e ao terapeuta concomitantemente). Juntamente com as sessões de dessensibilização são trabalhadas a ansiedade, a angústia, a culpa, a comunicação entre o casal e outros aspectos cognitivos, além de também ser necessária a exploração de seu relacionamento com o pai. É fundamental que a mulher se sinta segura com o terapeuta. Após o dedo do marido, utiliza-se a penetração do aplicador de virgem e depois o aplicador convencional, devidamente lubrificados. Pode-se tentar, antes da aproximação do pênis do marido, a introdução na vagina de dois dedos da paciente, do terapeuta e do marido. Com o êxito, tenta-se aproximar o pênis da vagina. Conseguindo, passa-se à introdução gradativa do pênis, inicialmente em repouso por poucos segundos, com uma freqüência mínima de três vezes/semana, e depois em movimento.

É conveniente explicar à paciente que suas sensações prazerosas modificarão muito pouco com a penetração, uma vez que a grande parte delas já vem tendo prazer e orgasmo com a manipulação clitoridiana e sexo oral. Elas fantasiam muito que a penetração será um acontecimento esplêndido, e se não forem alertadas poderão ficar decepcionadas.

Em alguns casos mais resistentes à terapia, pode-se lançar mão de associações de medicamentos utilizados por neurologistas e psiquiatras no tratamento do pânico, tais como o cloridrato de clomipramina (Anafranil), 10 mg, duas vezes ao dia, e o bromazepan (Somalium ou Lexotan) 6 mg à noite. Quando a paciente fica muito sedada com a clomipramina, podem-se usar pequenas dosagens utilizando a ampola de 25 mg em gotas via oral, onde 2 ml contêm 24 gotas. A medicação deve ser retirada progressivamente. Ela diminui o medo da penetração, mas também diminui o desejo.

A vagínica freqüentemente, queixa-se de desconforto nos exercícios, tanto em casa quanto no consultório; no entanto, deve-se reforçar que isto é necessário para que ela chegue ao prazer físico e espiritual. É importante que ela consiga suportar o desconforto inicial.

Há alguns relatos de melhora do quadro com o parto normal, entretanto consideramos iatrogenia a himenotomia, principalmente feita com anestesia local.

Quando não tratado, o vaginismo pode persistir indefinidamente, porém, mesmo sem penetração, pode existir a concepção. Assim sendo, durante o tratamento, é útil o uso de um método anticoncepcional como a pílula.

Algumas estatísticas mostram resultados que se aproximam de 100% (Kaplan, 1977; Masters & Johnson, 1979 b; Munjack & Oziel, 1984), o que sugere que qualquer variação terapêutica pode ser eficaz.

Até os dias atuais, considera-se a melhor terapia aquela que associa a dessensibilização com a terapia conjunta do casal, observando-se que, além da melhora do relacionamento sexual, ajuda o casal a resolver outros problemas interpessoais (Kaplan, 1977).


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